Quanto sono “giovani” le mie ovaie?

 Valutazione della riserva ovarica mediante ecografia transvaginale

 

ovaio e stadi maturativi follicolari

Fig. 1 Lovaio ed i vari stadi maturativi dei follicoli

La tendenza, in atto già da tempo nelle società occidentali per motivi sociali ed economici, a ritardare il momento in cui viene ricercata una gravidanza, espone sempre di più la donna al rischio di non riuscire a concepire.

Circa il 20% della popolazione ha problemi di infertilità, dovuti nella maggior parte dei casi alla ricerca della prima gravidanza in età sempre più avanzata, con la conseguenza che il suo ottenimento diventa sempre più difficile.Ciascuna donna riceve il proprio patrimonio di follicoli ovarici nell’utero materno (Fig 1) e già dalla nascita tale patrimonio subisce un inesorabile declino sia quantitativo che qualitativo, in particolare le donne dai 30 ai 40 anni  perdono il 75% della loro riserva follicolare. Questo problema assume un’importanza notevole nel trattamento della sterilità in quanto l’invecchiamento ovarico è il singolo fattore più importante nel determinare l’efficacia dei trattamenti, specialmente per le donne che ritardano il momento della prima gravidanza.

Il dosaggio sul sangue dellFSH (ormone follicolo stimolante), dellestradiolo e dell’AMH (ormone anti-Mulleriano) sono attualmente i test ematici più utilizzati per valutare almeno orientativamente la riserva ovarica.

Per migliorare l’affidabilità e l’interpretazioni dei dosaggi ormonali, un’attenta valutazione ecografica non solo sulla conta dei follicoli ma anche sulla dimensione degli stessi dovrebbe essere eseguita di routine.

L’ecografia transvaginale, tradizionale è perciò entrata prepotentemente nella valutazione della riserva ovarica.

ecografia follicoli antrali

Fig 2 Immagine ecografica transvaginale dei follicoli antrali

Il follicolo antrale o secondario è visibile all’ecografia (Fig 2) ed il numero totale di follicoli antrali costituisce un eccellente parametro di valutazione diretta della riserva ovarica. I follicoli antrali infatti sono quelli che effettivamente risentono della stimolazione da parte dell’ormone follicolo stimolate prodotto dall’ipofisi o somministrato nei cicli di fecondazione assistita. Con una semplice ecografia trans vaginale eseguita in fase follicolare precoce (primi giorni di flusso mestruale) si misurano i follicoli di dimensioni comprese tra 2 e 10 mm di diametro. La presenza di un ridotto numero di follicoli antrali (tra 3 e 10 in totale nelle  due ovaie) è stato confermato da oramai  numerosi studi, è associata ad  una bassa probabilità di gravidanza e ad una scarsa risposta ovarica alla eventuale stimolazione.

La conta dei follicoli antrali  assume rilevanza inoltre nell’indicare anche in qualche modo un aspetto relativo  alla qualità ovocitaria. I follicoli contenenti gli ovociti di migliore qualità sono reclutati e selezionati all’interno dell’ovaio per primi, in età più giovane, così che nel tempo si verifica da una parte una riduzione del numero dei follicoli e dall’altra un aumento percentuale di follicoli contenenti ovociti di “peggiore qualità” ossia affetti da aneuploidie, che se fecondati, genereranno quindi embrioni con materiale genetico alterato.

Recenti studi hanno dimostrato come la performance dell’AFC nella valutazione della quantità dei follicoli primordiali presenti in un dato momento nell’ovaio sia sovrapponibile a quello dell’AMH. L’importanza dell’AFC come mezzo per personalizzare il tipo di stimolazione ormonale nei cicli di fecondazione assistita e’ legata al fatto che essa riflette direttamente il pool dei follicoli che verranno reclutati. La conoscenza della riserva ovarica ci permetterà perciò di stabilire il tipo di protocollo di stimolazione e il dosaggio di farmaci adatto a quel caso, ci permetterà quindi di ‘personalizzare’ la terapia, ottimizzando i risultati.

L’AFC eseguita mediante una semplice ecografia transvaginale rappresenta dunque un ottimo sistema per lo studio della riserva e della risposta ovarica. Essa ben correla con i tradizionali test eseguiti sul sangue, indicando che il numero di tali follicoli rappresenta la riserva ovarica funzionale e suggerendo quindi che questa misura possa costituire un marcatore della fertilità naturale.

La conta dei follicoli antrali è  pertanto un parametro di cruciale importanza nella medicina e nella biologia della riproduzione umana.

 

Prof. Giuseppe Nicodemo Roma

Medico-Chirurgo e Biologo Specialista in Ginecologia ed Ostetricia Fisiopatologia della Riproduzione Umana

La Menopausa Delle Madri Predice La Fertilità Delle Figlie

Secondo uno studio* danese il grado di fertilità di una donna si può prevedere in base alletà in cui sua madre è entrata in menopausa. Se per esempio è stato dopo i 55 anni, allora la figlia può contare su una riserva di ovuli più abbondante e duratura rispetto a una coetanea la cui madre ha avuto invece una menopausa precoce, prima dei 45 anni. La ricerca, condotta su 527 donne dai 20 ai 40 anni, è pubblicata su Human Reproduction. Per valutare la cosiddetta riserva ovarica cioè il numero di ovociti che una donna ha a disposizione e che si riduce ad ogni ciclo mestruale, fino allesaurimento e quindi allingresso in menopausa gli autori dello studio, coordinato da Janne Bentzen dellospedale universitario di Copenhagen, hanno misurato due parametri: i livelli di ormone antimulleriano (Amh) e la conta dei follicoli antrali (Afc). Lequipe ha quindi osservato che il responso di entrambi gli indicatori concordava: la riserva ovarica decade più lentamente nelle donne con madri entrate tardi in menopausa. Nelle figlie di mamme con menopausa precoce, normale o tardiva, i livelli medi di Amh si riducevano rispettivamente dell8,6%, del 6,8% e del 4,2% allanno, mentre lAfc scendeva ogni anno del 5,8%, del 4,7% e del 3,2% nei tre gruppi. I nostri risultati supportano lidea che la riserva ovarica sia influenzata da fattori ereditari, anche se sono necessari ulteriori studi, precisa Bentzen. Valentine Akande, portavoce della British Fertility Society, interpellato dalla Bbc online, invita in ogni caso le donne a non scoraggiarsi se hanno una madre che è entrata presto in menopausa. Esiste una variabilità immensa tra le donne spiega Alcune hanno più uova e altre meno per natura, ma il fatto di averne meno non significa necessariamente avere meno figli. E comunque, indipendentemente dallesempio materno, la raccomandazione per chi vuole avere un bambino resta sempre la stessa: prima si inizia a provare e più probabilità di successo ci sono. In generale ricorda lesperto il picco massimo della fertilità femminile è tra i 18 e i 31 anni.

 

*Maternal menopause as a predictor of anti-Müllerian hormone level and antral follicle count in daughters during reproductive age; J.G. Bentzen1, et Al. – (Hum. Reprod. (2012) doi: 10.1093/humrep/des356 First published online: November 6, 2012)

La Sonoisterosalpingografia

La sonoisterosalpingografia è una metodica, tra gli accertamenti iniziali in caso di sterilità di coppia, non invasiva che permette la valutazione della pervietà tubarica e dell’eventuale danno tubarico (per cause infiammatorie, in caso di pregressa gravidanza extrauterina non chirurgicamente trattata) e di identificare e/o escludere alterazioni della cavità uterina.

L’esame, oltre ad essere diagnostico, può avere valenza terapeutica: in alcuni casi infatti l’ostruzione tubarica può essere risolta grazie al passaggio del liquido di contrasto.

Lesame viene eseguito iniettando o soluzione fisiologica e aria all’interno dell’utero e delle tube mediante un catetere e sotto controllo ecografico oppure un mezzo di contrasto ecogeno. La differenza tecnica con listerosalpingografia è che in questultima è necessario utilizzare una macchina radiografica ed un mezzo radiopaco.
Se il passaggio della soluzione fisiologica o del mezzio ecogeno attraverso le tube è regolare l’esame non è doloroso; in caso di difficoltà al passaggio l’esame può provocare dolori simil mestruali che possono perdurare per alcune ore. la procedura è la seguente :

  • Ecografia transvaginale preliminare per valutare volume e struttura di utero e annessi
  • Applicazione dello speculum per visualizzare il collo dell’utero e disinfezione dello stesso
  • Introduzione del cateterino nel canale cervicale e posizionamento del palloncino in sede intracervicale o intrauterina
  • Controllo per via ecografica del corretto posizionamento del palloncino
  • Iniezione di soluzione fisiologica sterile mista ad aria o mezzo di contrasto ecogeno per valutare morfologia cavitaria e il passaggio del liquido di contrasto attraverso le tube.

L’esame deve essere effettuato dal 5° al 10 ° gg del ciclo mestruale; in alcuni casi potra’ essere effettuato nei giorni successivi al 10° solo in caso di astensione dai rapporti sessuali per quel ciclo e previo test di gravidanza.

Durante l’esame la paziente può avvertire dolore simile al dolore mestruale; in alcuni casi si può avere sudorazione, nausea e vomito (da qui la necessità del digiuno), soprattutto in caso di ostruzione tubarica e dell’eventuale tentativo di risolverla.

In mani poco esperte i risultati potrebbero essere meno chiari rispetto alla tradizionale isterosalpingografia.

L’isterosalpingografia

Listerosalpingografia (ISG) è unindagine radiologica che mira alla valutazione della morfologia uterina e della pervietà e conformazione tubarica. L ISG  non ha però carattere funzionale, cioè non consente di valutare la funzionalità effettiva delle tube che potrebbero apparire regolari allindagine isterosalpingografica pur non funzionando correttamente.

Tale esame viene praticato frequentemente nella diagnostica per la sterilità e viene impiegato anche per studiare la causa di aborti ripetuti.

Viene eseguito preferibilmente nella prima parte del ciclo (normalmente intorno al 10° giorno dallinizio del flusso mestruale) per evitare che limmissione del liquido di contrasto allinterno dellutero possa interferire con una eventuale gravidanza in fase iniziale ed anche perchè in questa fase il collo uterino è più permittente. In alcuni casi potra’ essere effettuata nei giorni successivi al 10° solo in caso di astensione dai rapporti sessuali per quel ciclo e previo test di gravidanza.

Durante lesame la donna è posizionata come per eseguire una visita ginecologica. Uno speculum viene inserito in vagina per mantenere le pareti vaginali divaricate e consentire la visualizzazione delle cervice. La cervice viene normalmente detersa con un disinfettante. Viene poi posto sulladdome un apparecchio radiografico che consente allo specialista di verificare su un monitor il percorso del mezzo di contrasto radiopaco allinterno delle vie genitali; questo passa lentamente nellutero e nelle tube di Falloppio attraverso il sottile catetere. Si ottengono così  delle immagini radiografiche di tali strutture.

Nel documentare laspetto della cavità uterina, listerosalpingografia può evidenziare la presenza di fibromi sottomucosi che alterano la cavità stessa.

Se lostruzione è allinizio della tuba (cioè vicino al punto in cui la tuba si attacca allutero) lintera tuba non è visualizzabile, mentre se è nella parte finale la tuba è visualizzabile ma il liquido non defluisce nella cavità uterina.

L’esame, oltre ad essere diagnostico, può avere valenza terapeutica: in alcuni casi infatti l’ostruzione tubarica può essere risolta grazie al passaggio del liquido di contrasto.

Tutto lesame dura allincirca 20 minuti.

Alcune donne presentano lievi effetti collaterali dopo aver eseguito una isterosalpingografia; questi non sono importanti e nella maggior parte dei casi scompaiono dopo qualche ora. Essi possono consistere in perdite vaginali poichè parte del fluido fuoriesce dallutero, lieve sanguinamento vaginale, lievi dolori addominali.
Non può essere eseguita in presenza di una una infezione pelvica, se la donna è allergica al mezzo di contrasto utilizzato nella procedura o se presenta un consistente sanguinamento uterino. Alcune volte, a discrezione del ginecologo è consigliabile assumere prima e dopo lesame una copertura profilattica antibiotica e/o degli antispastici.

Il riposo aiuta l’impianto embrionale ?

Questa è la domanda più frequente che ci viene rivolta al momento del transfer di embrioni dopo una FIVET (Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer) o una ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection).

Spesso le donne sono terrorizzate che alcune azioni possano provocare la “caduta” o il “distacco” degli embrioni dall’utero.

Alcune trascorrono il periodo sino al test di gravidanza a riposo assoluto, in casa, magari spinte dal marito o dai familiari e purtroppo ancora molti colleghi rinforzano questa credenza.

La realtà è che il riposo non aiuta gli embrioni ad impiantarsi: tutti gli studi e le evidenze scientifiche lo provano senza dubbi.

Il corpo umano è stato ben progettato e gli embrioni non “cadono” dall’utero perché si starnutisce o si passeggia: la realtà è che l’impianto è ancora un fenomeno in gran parte sconosciuto e c’è poco che noi possiamo fare per influenzare questo evento.

E’ duro attendere due settimane l’esito di un processo così impegnativo fisicamente e psicologicamente come la FIVET: la tensione è molto forte, qualsiasi piccolo cambiamento fisico viene amplificato; la “reclusione volontaria“ in casa davvero non aiuta.

Agli albori delle tecniche di fertilizzazione in vitro, quando le tecniche di recupero degli ovociti erano ben più invasive si iniziò a prescrivere il riposo per aiutare il recupero post-chirurgico recupero che avrebbe dovuto, ipso facto, aiutare l’impianto. Poco si conosceva dei misteriosi meccanismi dell’impianto in particolare alla luce delle modeste percentuali di successi dei primi anni.

Man a mano che le tecniche di recupero ovocitario evolvevano e divenivano meno invasive ci si domandò l’effettiva necessità di imporre un forzato periodo di riposo, di durata variabile sino ai 14 giorni necessari per avere l’esito del trattamento.

In realtà è stato ampiamente dimostrato che il riposo di ventiquattro ore dopo transfer non è associato ad un maggiore successo rispetto ad un riposo di 10 minuti: “le donne, pochi minuti dopo il trasferimento degli embrioni, possono alzarsi, svuotare la vescica, e tornare a casa senza che ciò interferisca con l’impianto. Nessuna restrizione delle abituali attività è necessaria”.

Nel 2004 il National Institute of Clinical Excellence (NICE) emise questa raccomandazione (grado A): 1.11.9.4 : Le donne devono essere informate che il riposo dopo il transfer non aumenta le possibilità d’impianto nella fecondazione in vitro.

L’esame di quattro studi correttamente randomizzati presi in esame dalla Cochrane Library evidenziava chiaramente che non vi era nessuna differenza nella riuscita del trattamento tra pochi minuti di riposo e un riposo prolungato (OR 1.13;95% CI 0.77 – 1,67), ma anche che non vi era nessuna differenza tra nessun riposo e 30 minuti di riposo (OR 1.00; 95% CI 0,54 – 1,85).

Alimentare il mito che il riposo sia necessario per l’impianto degli embrioni contribuisce a favorire i sensi di colpa delle donne: “è andata male perché ho fatto degli sforzi”; “non ho potuto evitare di andare al lavoro in treno, sicuramente le vibrazioni hanno ostacolato l’impianto…” e a generare maggiore stress in quelle donne che non si possono permettere una lunga astensione dal lavoro. Inoltre stare a riposo, chiuse in casa, aumenta l’ansia dell’attesa del risultato.

Segnalazioni recenti inoltre ci dicono che le donne che riprendono un’attività fisica moderata hanno più possibilità di gravidanza e di buon proseguimento della stessa rispetto alle donne che rimangono ferme “in cova”.

Se queste sono le evidenze come mai molti medici e il personale sanitario che si occupa di infertilità è così restio ad abbandonare questo mito e ad applicare al comportamento post transfer i criteri della medicina scientifica? A volte, quando una credenza è tanto radicata, ci vuole un po’ di coraggio, bisogna prendere del tempo a spiegare ed informare, ma alla fine avremo fatto un favore alle nostre pazienti “liberandole” da un periodo di inattività per lo più inutile e forse anche dannoso.

 

 

Referenze bibliografiche:

BottaG, Grudzindkas G Is a pronged bed rest following embryo transfer useful?

Hum Rep 1997; 12: 2489 – 92

Abou – Setta AM, D’Angelo A, Sallam HN, Hart RJ, Al-Inamy HG. Post embryo transfer interventions for in vitro fertilization and intracytoplasmatic sperm injection patients Cochrane Database Syst Rev 2009;7 CD0006567

The UK National Institute of Clinical Excellence (NICE) Nice Clinical Guidelines 011 for fertility 2004:112 14

Kucuk M, Doymaz F, Urman B. Effect of energy expendiditure and physical activity on the outcomes of assisted reproduction treatment. Reprod Biomed Online 2010;20:274 9

ETA FEMMINILE E DECLINO DELLA FERTILITA.

Nei paesi occidentali si è registrato uno spostamento in avanti delletà del primo concepimento soprattutto dalla fine degli anni 70 in poi. NellItalia del baby boom nascevano poco più di 1˙000˙000 di bambini allanno tantè vero che allinizio degli anni 70 si assisteva al fenomeno dei doppi turni nelle scuole medie delle grandi città per mancanza di aule. Dagli anni 70 in poi, invece, il numero dei nati è calato progressivamente, fino ai circa 500˙000 bambini lanno della fine degli anni 90.

Lo spostamento in avanti delletà del primo concepimento nei paesi occidentali è dovuto ad una serie di fattori socioculturali.

Dagli anni 50 in poi la società occidentale si è trasformata da prevalentemente rurale in industriale o post-industriale. Si è assistito, in Italia, a forti flussi migratori interni dal Sud al Nord, soprattutto verso le grandi città, con il verificarsi di difficoltà legate alla logistica abitativa e alla distanza dal nucleo familiare di origine riguardo ad assistenza e collaborazione nella gestione della prole. E aumentata la scolarità della popolazione, quindi anche della popolazione femminile per cui laccesso delle donne ad una serie di professioni con possibilità di carriera ha fatto spesso dilazionare nel tempo la ricerca della prima gravidanza. Laumento del costo della vita in generale, e della casa in particolare, una serie di influenze dei mezzi di informazione su comportamenti, stili di vita e finalità della vita stessa non sono stati di grande aiuto verso il desiderio di riprodursi;

Le informazioni sulle possibilità e i progressi della fecondazione assistita hanno spesso creato aspettative eccessive nella popolazione, se non illusioni, frutto di errata comunicazione o comprensione.

Lassociazione tra aumento delletà materna e diffusione dellinfertilità femminile, o riduzione dellefficacia delle terapie dellinfertilità, e nota da tempo.

Secondo un recente parere del Comitato di Ginecologia del Collegio di Ostetrici e Ginecologi americano e del “Comitato della Società Americana di Medicina della Riproduzione”

la fertilità femminile è strettamente correlata alletà riproduttiva ed è seriamente compromessa già prima dellesordio delle irregolarità mestruali che precedono la menopausa.

È di essenziale importanza che le donne che desiderano una gravidanza siano informate e consapevoli dellimpatto delletà sulla fertilità, anche attraverso un servizio di counselling.

Le donne con più di 35 anni dovrebbero poter disporre di una tempestiva diagnosi e trattamento già dopo sei mesi di fallimento nel tentativo di concepire, o anche prima se esiste una precisa indicazione clinica.

 

  • Il declino della fertilità femminile, correlato alletà, dipende dalla riduzione irreversibile della quantità e della qualità degli ovociti presenti nelle ovaie.

 

Con il passare degli anni, il numero di ovociti nelle ovaie declina per un processo naturale (atresia). La quantità massima di ovociti (6-7 milioni) è presente nelleffetto femminile intorno alla 20ª settimana di gestazione. Già alla nascita, però, la bambina ha una quantità di ovociti nettamente inferiore (1-2 milioni), quantità che diventerà di 300-500.000 alla pubertà, di 25.000 alletà di 37 anni, e infine di soli 1000 ovociti alletà di 51 anni (età media dellesordio della menopausa negli Stati uniti). In tutta la vita riproduttiva, una donna non avrà più di 350-400 ovulazioni.

 

  • 32 anni e 37 anni sono le due età femminili in cui si registrano dei cambiamenti significativi nella fertilità.

 

La fecondità (cioè la possibilità di concepire per ciclo mestruale) subisce un primo calo significativo, anche se graduale, già intorno ai 32 anni, e un secondo più rapido declino dopo i 37 anni (il che riflette una diminuzione della qualità degli ovociti e un aumento dei livelli sanguigni dellormone follicolo stimolante FSH). I meccanismi biologici sono ancora poco conosciuti, ma sembrano riguardare diversi fattori codificati dai geni presenti sul cromosoma X e sugli altri cromosomi

 

  • Letà in se stessa ha un impatto negativo sulla fertilità, indipendentemente dal contesto socio-economico.

 

L età in se stessa a un impatto negativo sulla fertilità, indipendentemente dai fattori socioeconomici. Questo dato è confermato dai dati relativi a popolazioni di epoche diverse dalla nostra (come le popolazioni europee dei secoli scorsi), in cui non era diffuso luso di metodi contraccettivi efficaci. I dati raccolti suggeriscono che il tasso di fertilità diminuisce con laumentare delletà delle donne. Occorre tener presente, però, che anche la frequenza dei rapporti sessuali tende a ridursi con letà e questo fattore ha statisticamente una certa rilevanza. Uno studio francese divenuto oramai un classico della letteratura scientifica sullargomento è tuttavia riuscito a separare due fattori (comportamento sessuale ed età) dimostrando in modo inequivocabile limpatto delletà femminile sullinfertilità.

 

  • Anche il risultato delle tecniche di procreazione medicalmente assistita è penalizzato dalletà della donna.

 

Lo studio francese di cui sopra è stato condotto su donne fertili che a causa dellinfertilità del coniuge, hanno fatto ricorso alla donazione di sperma. Esso ha registrato la seguente tendenza nelle percentuali di gravidanze ottenute in 12 cicli dinseminazione con seme di donatore:

-in donne con età inferiore ai 31 anni: 74% di gravidanze

-in donne con età dai 31 ai 35 anni: 62% di gravidanze

-in donne con età superiore ai 35 anni: 54% di gravidanze

Risultati simili sono stati ottenuti in studi analoghi condotti negli Stati Uniti. Dati registrati nel 2006 riguardanti cicli di fecondazione assistita con trasferimento di embrioni effettuati nei centri statunitensi hanno dimostrato che la percentuale di nati vivi da trasferimento di embrioni decresce progressivamente con laumentare delletà della donna:

-in donne con meno di 35 anni è del 44,9%

-in donne dai 35 ai 37 anni è della 37,3%

-in donne dai 38 ai 40 anni e del 26,5%

-in donne dai 41 ai 42 anni e della 15,2%

-in donne dai 43 ai 44 anni e delle 6,7%

invece, se si usano ovociti di donatrice giovane, letà della donna su cui viene effettuato il trattamento non ha praticamente più importanza: la percentuale di trasferimenti che hanno portato alla nascita di bambini vivi si attesta intorno al 54%, indipendentemente dalletà della donna.

 

  • Con letà aumentano i rischi per la madre e per il bambino.

 

Con letà aumenta il rischio di disordini che possono compromettere la fertilità come i fibromi, problemi alle tube, endometriosi. Le donne che hanno già subito operazioni alle ovaie, chemioterapie, radioterapie o che hanno avuto una grave endometriosi, una infezione pelvica, che hanno fumato o hanno una storia familiare di donne con menopausa precoce, possono correre più rischi di un declino prematuro del loro patrimonio ovarico (la cosiddetta riserva ovarica).

Inoltre, il declino della fertilità dovuto alletà femminile è accompagnato da un significativo aumento di aneuploidie cioè alterazioni del corredo cromosomico per eccesso o per difetto del singolo ovocita, alterazioni dellintegrità del fuso mitotico, cioè della struttura che permette lappaiamento delle coppie di cromosomi prima della divisione cellulare, e arresti metabolici, ovvero il blocco di alcuni processi metabolici della cellula uovo, come produzione di proteine o acidi nucleici, ecc. Le trisomie, cioè la presenza di un cromosoma in più rispetto alla normale coppia, dellovocita, che hanno una frequenza di meno del 2% nelle donne al di sotto dei 25 anni, aumentano a più del 35% al di sopra dei 40 anni. Aumentano dunque perciò anche gli aborti spontanei. Anche tra gli embrioni già selezionati in base alla loro morfologia normale e destinati allimpianto, si è registrata la prevalenza (cioè la percentuale in un tempo dato) di aneuploidie correlata alletà materna. È più alto in misura significativa anche il tasso di aborti, anche in unepoca successiva alla prima verifica del battito cardiaco. Pur considerando che il 9,9% delle donne con meno di 33 anni che ottengono una gravidanza durante un ciclo di fecondazione assistita a fresco (cioè con materiale biologico non crioconservato), vanno incontro ad un aborto spontaneo prima che sia stata rilevata lattività cardiaca del feto, va comunque osservato che il tasso di aborti spontanei aumenta progressivamente con letà della donna:

-in donne tra i 33 ed i 34 anni è dell11,4%

-in donne tra i 35 ed i  37 anni è dell’  13,7%

-in donne tra i 38 ed i 40 anni è del 19,8%

-in donne tra i 41 ed i 42 anni è delle 29,9%

-in donne con più di 42 anni è del 36,6%.

In tutte le casistiche di fecondazione assistita e nei report dei registri americani, europei e di alcuni singoli paesi, lassociazione tra aumento delletà materna e peggioramento dei risultati è costante. E noto anche che, allaumentare delletà, oltre alla minore probabilità di ottenere una gravidanza, cè anche un incremento delle gravidanze che non si concludono positivamente, in quanto aumentano gli aborti spontanei.

Letà della donna rimane comunque il più significativo fattore di predizione dei risultati delle tecniche di PMA ed è tra i fattori di prognosi il più importante degli altri indicatori di riserva ovarica (termine che definisce il potenziale di sviluppo di cellule uovo da parte delle ovaie). Fra questi ultimi sono importanti :

– livello di FSH

– concentrazione di inibina beta: polipeptide prodotto dai follicoli pre-antrali ia concentrazione del quale è indicativa della riserva ovarica

– livello di ormone antimulleriano (AMH): polipeptide prodotto dalle cellule della granulosa dei follicoli (una delle membrane che li avvolgono) in quantità costante durante il ciclo

– volume ovarico misurato ecograficamente

– numero dei follicoli preantrali, cioè i follicoli di 3-4 mm di diametro destinati ad essere reclutati dallFSH e poi stimolati.

Daltra parte, i livelli di AMH e la conta follicolare sono strettamente correlati alletà.

Anche le abitudini di vita, come il fumo, i dismetabolismi come obesità e diabete, le malattie endocrine, come iperprolattinemia e alterazioni della funzione della tiroide, e precedenti interventi sulle ovaie hanno comunque un impatto, anche se meno importante, delletà materna. Recenti studi hanno indicato un aumento di anomalie cromosomiche anche a livello spermatico, collegato alletà, che porterebbe ad un incremento della frequenza di aborti

Nei paesi occidentali, la percentuale delle pazienti al di sopra dei 34 anni che effettuano cicli di PMA varia dal 45% dellEuropa (Nyboe Andersen 2008) al 60.3% degli Stati Uniti (SART 2004). In Italia, nel 2006 (ISS 2008), su 100 donne che hanno iniziato un ciclo di fecondazione assistita, il 62.1% aveva più di 34 anni. Il primo aspetto, di un ciclo di PMA, su cui letà avanzata incide è la risposta alla stimolazione farmacologia dellovulazione, e quindi la possibilità di prelevare un numero sufficiente di ovociti di buona qualità.

Il Registro Americano (SART 2004) ha riportato, per lanno 2000, una frequenza di gravidanza, in rapporto al trasferimento di embrioni, del 38.9% in donne al di sotto dei 35 anni, del 24.9% in quelle tra i 38 e i 40 anni e del 11.7% nelle pazienti al di sopra dei 40 anni. Nelle stesse classi di età, labortività è stata, rispettivamente, del 12.3%, 23.7% e 39.2%. Per lanno 2006, il Registro Italiano (ISS 2008) ha riportato i seguenti tassi di gravidanza in base alletà:

Gravidanze ottenute rispetto ai cicli di stimolazione ovarica iniziati:

<29 aa: 28.8%;

30-34 aa: 24%;

35-39 aa: 18.2%;

40-42 aa: 10.8%;

43 aa: 8%;

44 aa: 3.3%;

>45aa: 1.5%

Il dato di gravidanze in rapporto al trasferimento di embrioni non è riportato, dal Registro Italiano, diviso per età, così come il dato generale del 21% di abortività delle gravidanze ottenute non è rapportato alletà.

I dati fin qui riportati confermano, da varie angolature, il fatto che laumento delletà materna è comunque un fattore negativo, sia per le possibilità di ottenere una gravidanza, sia perchè la stessa si concluda favorevolmente. Le evidenze sopra riportate suggeriscono di tenere in considerazione il problema dei costi e dellaccessibilità alle tecniche di PMA. La legge 40/2004 di fatto non pone limiti di età allaccesso alle tecniche di PMA, avendo utilizzato una definizione generica come età fisiologica di riproduzione .

La nota 74 dellAIFA sulla prescrizione dei farmaci, che è quella a cui sono sottoposti i farmaci per linduzione dellovulazione, ha il limite dei 45 anni compiuti o dei livelli di FSH di 30 mU/ml.

Molti Stati europei hanno regolamentato laccesso alle tecniche in base alletà, al numero di cicli eseguibili e ad eventuali contributi da pagare da parte dei pazienti. Considerando questi ed altri elementi, alcune Regioni italiane hanno regolamentato laccesso alle procedure nellambito del Sistema Sanitario Nazionale. La Toscana ha posto un limite di 42 anni o di tre cicli. Il Trentino ha posto il limite di 40 anni e tre cicli. La Lombardia non ha ancora regolamentato laccesso alla PMA, anche se allinizio del 2007 sono state presentate allAssessorato alla Sanità proposte di Linee Guida regionali che prevedevano il limite dei 43 anni e di un massimo di 6 cicli per soggetto.

 

  • In conclusione:

Dato il declino della fertilità ben prima della menopausa, lincidenza più elevata di disturbi che incidono negativamente sulla fertilità è il maggior rischio di aborto, le donne con più di 35 anni dovrebbero poter disporre tempestivamente di una diagnosi e di un trattamento già dopo sei mesi di ricerca di una gravidanza, o anche prima in caso di indicazioni cliniche specifiche.

Letà materna rappresenta dunque il fattore più importante, sia per la fecondità spontanea che per i risultati delle tecniche di PMA. Letà materna è un fattore importante per lesito delle gravidanze in termini di abortività e complicazioni della gravidanza. Dopo un anno di rapporti senza concepimento non è giustificata alcuna attesa. Bisogna rivolgersi agli specialisti.

Medici di famiglia, ginecologi consultoriali, ginecologi di fiducia, senza urtare la sensibilità delle pazienti o entrare nella sfera della privacy, dovrebbero sensibilizzare le pazienti sul fatto che letà materna è un fattore chiave della riproduzione e sullopportunità di non posporre troppo una ricerca di gravidanza. La gradualità delle tecniche prevista dalla legge 40 va probabilmente modulata in caso di età avanzata della donna. Il counselling sulle possibilità della PMA deve tenere conto del fattore età e del fatto che spesso le pazienti arrivano con aspettative eccessive riguardo alle possibilità di successo della fecondazione assistita.

Negli ultimi anni sono passati messaggi fuorvianti sulle potenziaità della PMA a tutte le età. Di fronte a queste aspettative o alla cattiva informazione, diventa fondamentale fornire corrette informazioni alle coppie. Anche le tecniche come lovodonazione, vietate in Italia, vanno proposte alle pazienti come possibilità reali e ad alta probabilità di successo, per risolvere un problema di infertilità dopo i 41 42 anni.

Tecniche di PMA di secondo e terzo livello : GIFT, ZIFT e TET

GIFT : trasferimento intratubarico dei gameti

La GIFT  (Gamete Intrafallopian Transfer) ovvero il trasferimento intratubarico dei gameti è una tecnica alternativa alla FIVET che oramai è raramente praticata. Sarebbe indicata in quei casi in cui la sterilità non è legata a problemi tubarici, nei casi di sterilità idiopatica e nei casi di ipofertilità maschile non grave. Mentre la FIVET dà risultati uniformi in qualsiasi tipo di sterilità, la GIFT si può usare solo in certe coppie (15-20%) con risultati buoni anche in donne di 38-39 anni.

Ed è proprio nelle donne avanti con gli anni che la GIFT ha dato più successi. Nella GIFT si prelevano per via vaginale gli ovociti della paziente e per masturbazione gli spermatozoi delluomo e si trasferiscono contemporaneamente nelle tube. Come per la FIVET cè il rischio di insorgenza della sindrome da iperstimolazione ovarica e sono frequenti le gravidanze multiple. Si stima che circa il 3-4% delle gravidanze ottenute con la GIFT siano tubariche (gravidanza extrauterina) ma possono essere trattate farmacologicamente e non chirurgicamente .

 

 

ZIFT : trasferimento intratubarico degli zigoti  e TET : trasferimento intratubarico degli embrioni

Anche queste due tecniche sono tecniche attualmente poco usate ed il cui impiego è riservato a casi selezionati.

Esse prevedono alcuni tempi della FIVET e della GIFT. Nella ZIFT  (Zigote Intrafallopian Transfer) si trasferiscono nelle tube gli zigoti mentre la tecnica TET (Tubal Embrio Trasfer ) prevede il trasferimento degli embrioni sempre nelle tube.

Tecniche di PMA di secondo e terzo livello : FIVET ed ICSI

Nel 1968 Robert Edwards biologo ed embriologo inglese, , padre della fecondazione in provetta e  vincitore nel 2010 del premio Nobel per la medicina  riesce a ottenere la fertilizzazione di un ovulo umano in laboratorio.

Dieci anni dopo nel 1978, mise a punto, insieme al chirurgo e ginecologo Patrick Steptoe, la tecnica FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer) nella clinica Bourn Hall di Cambridge.

Grazie a tale tecnica, in quell’ anno nell’ Oldham General Hospital nacque Louise Brown la prima bambina in provetta, oggi mamma a sua volta di un bambino. Nel nostro Paese il primo parto dopo FIVET risale al 1983. Si stima che tale tecnica ad oggi abbia permesso la nascita di almeno quattro milioni di bimbi in tutto il mondo.

Con il termine di fecondazione in vitro o fecondazione extra-corporale si intende la fecondazione della cellula uovo da parte degli spermatozoi al di fuori dell’organismo.

Con tale tecnica è possibile permettere ad una coppia la cui parte femminile abbia un’occlusione tubarica bilaterale di ottenere una gravidanza mediante l’aiuto della fecondazione in vitro.

Gli spermatozoi a volte non riescono a fertlizzare lovocita anche se vengono posti nella immediata prossimità dellovocita nella IVF convenzionale. Nacque allora la SU.Z.I. o inseminazione al di sotto della zona pellucida  (subzonal insemination) una tecnica ormai dimenticata ma che é stata la progenitrice della ICSI.

La prima pubblicazione sulla SU.Z.I. é del 1990 e comunica la prima nascita al mondo di due gemelli da micromanipolazione dei gameti e  può essere considerata come la prima nascita da tecnica di riproduzione assistita con micromanipolazione dei gameti,  al mondo.

 

La ICSI o iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo nasce nel 1992.

Essa è il frutto del caso o dell’errore di un biologo il quale durante le manovre di manipolazione per l inserimento dello spermatozoo al di sotto della zona pellucida dell’ ovocita (SUZI)) fece penetrare uno spermatozoo nel citoplasma dell’ovulo che in questo modo si fecondò .

Questo metodo dal 1992, anno della sua applicazione ha conosciuto un crescente successo negli ultimi anni e consente di ottenere una  gravidanza in coppie infertili per cause maschili per le quali in precedenza non esisteva alcuna soluzione medica a eccezione del dono di sperma, e inoltre le percentuali di successo sono più elevate per un’ICSI che per una FIVET tradizionale.

Queste tecniche, si utilizzano quando sono falliti i precedenti tentativi, come l’ Inseminazione Intra Uterina (IUI). Inoltre, è la soluzione ai problemi di sterilità derivati dal fattore maschile e dal fattore tubarico (tube di Falloppio ostruite).

L’ iniezione Intracitoplasmatica degli Spermatozoi inizialmente indicata in casi di fattore di sterilità maschile grave, insuccessi precedenti di fecondazione FIV, insuccessi di trattamenti precedenti di Inseminazione Artificiale o situazioni in cui disponiamo di un numero limitato di ovociti, attualmente è divenuta la tecnica di gran lunga più utilizzata nella PMA di secondo livello.

Il procedimento sia per la FIVET che per la ICSI è in parte comune ed è composto da varie fasi:

  •  Valutazione personalizzata della paziente.  miglior trattamento per ogni problema d’infertilità (anamnesi, massa corporea, riserva ovarica, ecc.)
  • Stimolazione ovarica. Questo procedimento è necessario per incrementare le possibilità di successo, poiché la donna, in modo naturale, produce solo un follicolo e, pertanto, un ovocita ad ogni ciclo mestruale. Questo trattamento cerca di stimolare l’ovario affinché produca più ovociti di quanto farebbe naturalmente in modo da poter ottenere un numero maggiore di embrioni.
  • Monitoraggio della  stimolazione ovarica controllata . La terapia di induzione della crescita follicolare multipla  dura da 10 a 14 giorni. Dopo qualche giorno di terapia, la crescita follicolare viene attentamente sorvegliata mediante dosaggio serico del 17 beta estradiolo ed ecografie. Eseguiti quotidianamente o a giorni alterni, hanno il fine di personalizzare la terapia adeguandola all’entità della risposta ovarica ottenuta .

 

Monitoraggio ecografico follicolare. Sono visibili vari follicoli. I punti rossi evidenziano un follicolo maturo, di 17 mm di diametro

 

Il monitoraggio ecografico dello sviluppo follicolare, avviene mediante l’utilizzo di un ecografo dotato di sonda trans-vaginale e generalmente viene effettuato il 2° o 3° giorno del ciclo, quando cioè si inizia il protocollo di stimolazione e prosegue poi a giorni alterni o quotidianamente.

La valutazione della rima endometriale indica non solo una sincronia con la funzione ovarica ma permette di ipotizzare la riuscita di un eventuale impianto. Il monitoraggio follicolare è dunque finalizzato sia ad ottenere il recupero di un numero ottimale di ovociti, sia a prevenire, per quanto possibile, la comparsa di condizioni potenzialmente rischiose per la salute della donna come l iperstimolazione ovarica. La situazione può essere molto diversa da paziente a paziente e anche da ciclo a ciclo per la stessa paziente, dunque non cè un numero ottimale di follicoli o un livello preciso di estradiolo: 4 follicoli possono essere un ottimo risultato per una paziente di 42 anni con lFSH alto e un pessimo risultato per una donna di 25 anni con lFSH basso. In linea generale una buona risposta alla stimolazione potrebbe consistere nellottenere 10 follicoli di almeno 20 mm di diametro, con un valore di estradiolo di circa 2000 pmol/l (ci si aspetta di trovare circa 200 pmol/l di estradiolo per ciascun follicolo maturo).

Quando lo sviluppo dei follicoli e l’aumento del 17 beta estradiolo fanno ritenere che un numero soddisfacente di ovociti abbia raggiunto un’adeguata maturazione, viene programmato il

  • prelievo ecoguidato degli ovociti  o Pick-up ovocitario ecoguidato o prelievo follicolare. Esso viene eseguito circa 36 ore dopo aver somministrato l ’iniezione di hCG che provoca la maturazione finale degli ovociti. Il prelievo degli ovociti consiste nel prelevare gli ovociti dai follicoli in modo da poterli poi fecondare in vitro. Esso si esegue per via transvaginale.

Un ago sottilissimo sulla guida posta sulla sonda transvaginale, permette attraverso la parete vaginale  di raggiungere i follicoli e se ne aspira il liquido. Questultimo viene raccolto in una provetta e inviato subito in laboratorio, dove viene controllato al microscopio per cercare gli ovociti . Lintera procedura dura pochi minuti, a seconda della quantità di follicoli da aspirare: possono volerci 5 minuti se ci sono pochi follicoli o 20-30 minuti se ci sono molti follicoli o se sono messi in modo tale che è più difficile raggiungerli .

 

 

Rappresentazione schematica del Pick-up ovocitario

Il pick-up può essere fatto in anestesia locale o in sedazione generale. Lanestesia locale consiste in una iniezione di anestetico sul collo dellutero. Dopo il pick-up la paziente viene tenuta in osservazione per qualche ora, per controllare che non ci siano complicazioni e, se ha fatto la sedazione generale, per assicurarsi che abbia riacquistato un buon livello di coscienza. Solitamente la dimissione dal centro avviene 2-3 ore dopo il pick-up.

 

 

 

Liquido follicolare come appare dopo il pick-up

 

  • Inseminazione degli ovociti. Gli ovociti prelevati con il pick-up verranno inseminati con il seme del partner ottenuto per masturbazione se ci sono spermatozoi nell’ eiaculato.

Subito dopo il pick-up gli ovociti vengono esaminati per valutarne lo stadio di maturazione. Infatti per poter essere fecondato lovocita deve trovarsi in una precisa fase di maturazione : la metafase II. Gli ovociti immaturi devono essere messi in incubazione per almeno 12 ore prima di essere fecondati; non sono invece utilizzabili gli ovociti luteinizzati, cioè troppo maturi. Dopo il primo esame gli ovociti vengono messi in coltura in un apposito liquido e poi incubati per almeno 3 ore in  termostato a CO2 . Nel frattempo il partner maschile produrrà tramite masturbazione un campione di liquido seminale. Nei casi di azoospermia è possibile recuperare gli spermatozoi direttamente dai testicoli . Una volta ottenuto il campione, il liquido seminale viene esaminato per controllarne la qualità e per prepararlo alla fecondazione. La preparazione può variare a seconda della qualità degli spermatozoi.

 

 

Piastre contenenti liquido follicolare. Le piastre vengono esaminate al microscopio per la ricerca degli ovociti

 

 

Questo processo si può realizzare con una FIVET oppure con una ICSI.

Nel primo caso si colloca nella piastra di coltura un ovocita circondato da spermatozoi per 16-20 ore, dopodiché  le uova vengono controllate per accertare se sia avvenuta la fertilizzazione solo dopo la creazione dello zigote verranno reimmessi nella paziente.

Requisiti di ammissione:

Danno tubarico irreversibile

Fattore maschile

Endometriosi

Sterilità inspiegata

 

Fecondazione in vitro e trasferimento embrionale ( FIVET )

 

 

Nella ICSI invece si introduce mediante il microscopio micromanipolatore lo spermatozoo direttamente nel citoplasma dell’ ovocita iniettandolo al suo interno.

La straordinaria novità apportata dalla ICSI allintero settore della procreazione medicalmente assistita (PMA) risiederebbe nel modo di valorizzare la capacità fecondante di un individuo, non più sulla base di un confronto tra una concentrazione nemaspermatica, più o meno mobile, con uno o più ovociti, ma semplicemente tra un singolo spermatozoo e una cellula uovo matura. In altri termini, grazie alla ICSI è oggi possibile parlare di potenzialità fecondante in quei soggetti fino a qualche anno fa ritenuti assolutamente sterili perché affetti da azoospermia non-ostruttiva .

Nei casi in cui non siano evidenziabili spermatozoi nel liquido seminale a causa di patologie ostruttive dei dotti deferenti, è possibile prelevare spermatozoi dall’epididimo ((MESA = Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)ed utilizzarli per la metodica ICSI. Se non fossero presenti spermatozoi nemmeno nell’epididimo c’è la possibilità di prelevare gli spermatozoi direttamente dal testicolo (TESE = Testicular Sperm Extraction). Queste procedure sono eseguibili ambulatorialmente ed in anestesia locale.

 

 

Micromanipolatore per   ICSI

 

 

 

 

 

Le percentuali di fecondazione non sono mai del  100%: nelle donne più giovani la percentuale può essere dell80%, ma in media è del 60% e, nelle donne meno giovani, può non superare il 30%.

Sia con la FIVET che con la ICSI dopo la fecondazione si procede alla coltivazione degli embrioni in laboratorio. Gli embrioni ottenuti vengono osservati in laboratorio giorno dopo giorno e vengono classificati secondo la morfologia e la capacità di divisione. Alcuni embrioni possono arrestarsi durante il loro sviluppo e saranno perciò eliminati. Il controllo dellavvenuta fecondazione avviene  16-20 ore dopo lincontro dei due gameti. Se cè stata la fecondazione dentro lovocita sono visibili i due pronuclei quello femminile e  quello maschile. A questo punto non si parla più di ovocita ma di zigote.

 

  • Trasferimento embrionale. Consiste nell’introduzione nell’utero da due a cinque giorni dopo che le uova sono state fertilizzate, degli embrioni migliori tra quelli ottenuti in laboratorio, tramite un sottile catetere ed attraverso il canale cervicale dopo aver posizionato lo speculum. Non è necessaria l’anestesia essendo un processo rapido e indolore.

Gli embrioni possono essere trasferiti nellutero a vari stadi del loro sviluppo. La maggior parte dei centri li trasferisce quando sono allo stadio di 4-6-8 cellule, dunque il transfer avverrà al 2° o al 3° giorno dopo il pick-up (ad esempio se il pick-up è avvenuto di domenica il transfer avverrà il martedì o il mercoledì). Se si è deciso di portare gli embrioni allo stadio di blastocisti il transfer avverrà al 5° giorno dopo il pick-up . Se viene fatta una biopsia embrionale, il transfer avviene di solito al 4° giorno dopo il pick-up .

 

Embrioni nelle loro fasi di sviluppo

Gli zigoti si sviluppano secondo un percorso ben preciso. Anzitutto i due pronuclei si fondono in un unico nucleo che conterrà 46 cromosomi, 23 da parte della paziente e 23 da parte delluomo; poi la nuova cellula comincia a dividersi con un ritmo intenso, che la porta in pochi giorni a superare il centinaio di cellule:

  • circa 48 ore dopo la fecondazione, cioè il 2° giorno dopo il pick-up, lembrione è formato da almeno 4 cellule
  • circa 72 ore dopo la fecondazione, cioè il 3° giorno dopo il pick-up, lembrione è formato da almeno 8 cellule; in questa fase lo zigote si chiama morula
  • al 4° giorno dopo la fecondazione lembrione raggiunge lo stadio chiamato morula compatta: è formato da 16-32 cellule ed al suo interno inizia a formarsi la cavità blastocistica
  • al 5° giorno dopo la fecondazione lembrione diventa una blastocisti:. Le sue cellule, 32-64, smettono di essere totipotenti e iniziano a dividersi in uno strato esterno, che formerà la placenta, e in uno strato interno, dal quale si svilupperà lembrione
  • al 6°-7° giorno dopo la fecondazione la blastocisti inizia a impiantarsi nellutero. Non è un evento istantaneo ma un processo complesso che si concluderà circa 14 giorni dopo la fecondazione: a quel punto la gravidanza sarà iniziata.

Embrione a quattro cellule

 

 

Blastocisti

 

Quanto al numero di embrioni da trasferire, la scelta dipende da molti fattori, tra cui la qualità degli embrioni e letà della paziente. Il principio generale è trovare una via di mezzo tra il desiderio di ottenere una gravidanza e la necessità di evitare una gravidanza plurigemellare: trasferire più embrioni significa aumentare la probabilità di una gravidanza ma anche il rischio di una gravidanza multipla, molto pericolosa per la donna e per i feti. Il transfer è una procedura semplice e quasi sempre totalmente indolore, simile a una IUI. Gli embrioni vengono aspirati, insieme a una piccola quantità di liquido di coltura, in un sottile catetere, che viene inserito nel canale cervicale fino ad arrivare nellutero, dove  vengono depositati sullendometrio.

 

Transfer embrionale

Dopo il transfer la paziente rimane stesa per circa mezz’ora e successivamente viene dimessa con la raccomandazione di stare a riposo per il resto della giornata e nei giorni seguenti. Sulla necessità del riposo (parziale o assoluto) dopo i transfer esistono opinioni discordanti .

Si discute molto  su quale sia il comportamento e la terapia da seguire nei giorni dopo il transfer: bisogna osservare particolari regole di vita o si può fare una vita normale? Bisogna assumere dei farmaci per aiutare limpianto degli embrioni? Riguardo alla regole di vita generali ci sono opinioni molto diverse. Alcuni ginecologi  consigliano di passare immobili a letto i primi giorni dopo il transfer e, nei giorni successivi, di evitare quasi qualunque attività; altri invece sostengono che il riposo o limmobilità non aumentano le probabilità di una gravidanza e che si tratta di precauzioni del tutto inutili. Gli argomenti a sostegno delluna o dellaltra ipotesi sono più di buon senso che scientifici. Da un lato si sostiene che è meglio esagerare in prudenza ed evitare qualunque comportamento che possa anche solo lontanamente influire in negativo sullesito del trattamento; dallaltro si sostiene che nei concepimenti naturali nessuna donna sta a riposo dopo la fecondazione e che dunque non cè necessità che lo facciano le donne sottoposte a FIVET.

Ecco alcune cose che di solito i ginecologi consigliano di evitare dopo il transfer:

1) evitare di avere rapporti sessuali e orgasmi

2) evitare di sollevare pesi

3) evitare attività faticose, incluse le pulizie domestiche

4) evitare attività che comportano salti e vibrazioni (aerobica, automobile)

5) evitare di esporsi al calore (saune, bagni caldi, esposizione al sole)

6) evitare fumo, caffeina, alcol e droghe

Tenete conto inoltre che l’impianto non avviene subito dopo il transfer ma nei giorni successivi: sia nella fecondazione naturale che nella FIVET lembrione inizia a impiantarsi nellendometrio solo a partire dal 5°-6° giorno dopo la fecondazione, con un processo complesso e che non è istantaneo ma dura vari giorni. Dunque non ha molto senso far stare a letto la paziente il giorno dopo il transfer e poi ricominciare la vita di sempre. Anche per quanto riguarda le terapie di sostegno non cè unopinione condivisa da tutti i medici. Alcuni ritengono che sia inutile somministrare farmaci e che il motivo delle terapie post-transfer sia più di ordine psicologico (dare alla paziente la sensazione che si è fatto di tutto per il buon esito della FIVET) che di ordine clinico. Tuttavia, per un motivo o per laltro, quasi tutti i medici prescrivono nella fase post-transfer alcuni farmaci che dovrebbero aumentare le probabilità di impianto degli embrioni. Il farmaco più spesso prescritto è il progesterone per vaginale. A volte al progesterone soprattutto nei casi in cui cè un problema immunitario, si associano  antiaggreganti (ac. acetilsalicilico, eparine a basso peso molecolare) e cortisonici. Qualunque farmaco prescritto deve essere continuato fino al momento del test di gravidanza ed eventualmente anche oltre, se il test sarà positivo.

 

  • Congelamento o Vitrificazione degli embrioni sovrannumerari. Una volta realizzato il trasferimento embrionale, gli embrioni in più ottenuti in quel ciclo di PMA possono essere conservati attraverso il congelamento o la più recente tecnica di  congelamento rapido detta vitrificazione che pare essere meno traumatica per gli embrioni. In tal modo le coppie avranno un’altra probabilità di realizzare una gravidanza. Ciò può essere una interessante opportunità  per quelle coppie che non ottengono la gravidanza durante il ciclo iniziale o anche per quelle coppie che, ottenuto il primo figlio, desiderano averne un secondo in futuro.  Gli embrioni potranno così essere trasferiti in un ciclo successivo senza la necessità di stimolazione ovarica.

Dopo il disgelo circa tre quarti degli embrioni solitamente sopravvive e viene trasferito.

 

  • Test di gravidanza. Circa 2 settimane dopo il trasferimento embrionale, la paziente eseguirà  un prelievo di sangue per il dosaggio della beta-hCG (ormone della gravidanza). Se la prova risultasse positiva, si dovrà eseguire un’ecografia vaginale una settimana dopo per visualizzare il sacco gestazionale. La maggior parte delle prove rivelano risultati decisamente positivi o negativi; tuttavia, occasionalmente ci sono risultati “debolmente positivi. Questa situazione può essere causata da uno dei seguenti fattori :

 

* Normale ma ritardato impianto dellembrione

* Gravidanza interrotta

* Gravidanza Extra-uterina

* Errore di laboratorio

Un ulteriore controllo della beta-hCG si rende necessario nelle suddette situazioni due giorni dopo.  Il livello dell’ hCG tende a raddoppiarsi ogni due tre giorni.

Il momento più difficile, psicologicamente, dellintera terapia. La maggior parte dei medici chiede che il test sia fatto 12 o 14 giorni dopo il transfer. Spesso le donne non resistono così a lungo e anticipano il test all11° o al 10° giorno dopo il transfer; in questo caso, se il test viene negativo, va ripetuto nei giorni seguenti. Alcuni centri chiedono di fare il primo test 12 giorni dopo il transfer e di ripeterlo comunque al 14°, per maggior sicurezza.  Il test deve sempre consistere in un dosaggio della betaHCG nel sangue. Infatti in questa fase così precoce della gravidanza la quantità di betaHCG può essere troppo bassa per essere rilevata dai test urinari, anche da quelli più sensibili. Il dosaggio dellHCG deve essere quantitativo, non qualitativo, perché anche una piccola quantità di HCG può rappresentare un risultato utile da conoscere: un valore molto basso che in un dosaggio qualitativo significherebbe risultato negativo  indica probabilmente una gravidanza chimica destinata purtroppo a concludersi con un aborto, ma è comunque importante sapere che qualcosa è successo.

Tecniche di PMA di primo livello : Inseminazione Intra-Uterina (IUI)

E un tipo di trattamento cosiddetto di primo livello. Il razionale di queste tecniche è quello di aumentare le possibilità statistiche dell’ incontro tra spermatozoi ed ovociti, selezionando i più vitali tra i primi e ponendoli più vicini all’ ovocita, oppure aumentando il numero degli ovociti a disposizione degli spermatozoi o attivando l’ uno e l’ altro meccanismo contemporaneamente. Infatti dopo un normale rapporto sessuale alcune decine o centinaia di milioni di spermatozoi sono deposti nel fornice vaginale posteriore. Nell’ ora successiva solo lo 0,1% di questi è presente nel canale cervicale, mentre il plasma seminale, ricco di batteri e prostaglandine, rimane in vagina.

Gli spermatozoi che superano il canale cervicale giungono rapidamente e facilmente nelle ampolle delle tube di Falloppio, già dopo 5 minuti. E’ stato calcolato che solo 1 spermatozoo ogni 14 milioni di spermatozoi mobili deposti in vagina raggiunga il posto dell’ incontro con l’ ovocita.

Se viene facilitata questa risalita ponendo degli spermatozoi molto mobili nella cavità uterina dovremmo facilitare le possibilità di un loro incontro con gli ovociti, specie in quei maschi con lieve oligoastenospermia. Nel caso opposto di uomini con valori ottimali di seme, l’ induzione dell’ ovulazione multipla consente una maggior disponibilità di ovociti maturi per la loro captazione da parte delle fimbrie tubariche ed un miglioramento delle concentrazioni ormonali che si accompagnano all’ ovulazione e determinano la possibilità di nutrimento e di trasporto tubarico ottimali e quindi una facilitazione dell’ impianto in un endometrio ben preparato dagli steroidi.

L’ insieme delle due tecniche: induzione dell’ ovulazione multipla e la selezione del seme, consente di ottenere risultati ancora più vantaggiosi, in coppie adeguatamente selezionate.

 

La prima inseminazione risale al 1770. Jhon Hunter introdusse liquido seminale nel canale cervicale di una paziente desiderosa di prole.

Si introduce nella cavità uterina, per via vaginale, con un sottile catetere di plastica il liquido seminale del coniuge trattato precedentemente. Tale trattamento si definisce capacitazione ed è il lavoro che fa il biologo concentrando gli spermatozoi migliori da inseminare in vitro, da quelli poco mobili e da tutte le sostanze che compongono il liquido seminale. Tale trattamento non comporta lesecuzione di anestesia, è completamente indolore, si esegue nel periodo fecondo, dura in tutto unora e mezza circa (unora per la capacitazione e circa mezzora dopo linseminazione perché la paziente resta sul lettino per agevolare il percorso degli spermatozoi in cavità uterina). È il metodo meno costoso e ripetibile. Statisticamente da una percentuale di successo del 15/20%, la gravidanza avviene in media al 3°/4° ciclo, ma non si continua per più di 6 cicli .

 

 

 Inseminazione intra-uterina ( IUI )

Affinchè l’inseminazione artificiale abbia successo è imprescindibile che almeno una delle tube di Falloppo sia permeabile. Inoltre, lo sperma dell’uomo deve soddisfare i requisiti minimi seminali.

Il trattamento di inseminazione artificiale si divide in tre fasi:

1. La stimolazione dell’ovario con ormoni insieme all’induzione dell’ovulazione. Benchè l’inseminazione artificiale può essere effettuata utilizzando un ciclo naturale (senza stimolazione ovarica), la stimolazione ovarica con ormoni comporta lo sviluppo di non più di tre follicoli, a seguito dell’induzione farmacologica dell’ovulazione, che consente di disporre di più ovuli che possono essere fecondati in modo naturale aumentando così la possibilità di raggiungere la gestazione.

 

2. La preparazione del seme consiste nel selezionare e concentrare gli spermatozoi mobili, poiché la bassa mobilità degli stessi è uno dei fattori negativi per l’ottenimento di una gravidanza. Per questo si processano i campioni mediante tecniche di capacitazione o preparazione del liquido seminale. Con queste tecniche di lavaggio e capacitazione si eliminano i residui cellulari, gli spermatozoi morti, immobili o lenti. Alla fine si ottiene, in un volume minimo, una concentrazione di spermatozoi con maggior mobilità e maggior capacità di fecondazione. La tecnica più utilizzata per questo procedimento è lo swim up (gli spermatozoi più rapidi ascendono in un ambiente fluido).

 

3. L’inseminazione si realizza in ambulatorio autorizzato: non è necessario l’uso di nessun tipo di anestesia e non è fastidiosa. Normalmente l’inseminazione si realizza dopo aver provocato l’ovulazione. Si dovrà fornire al laboratorio un campione di seme. Una volta pronto il campione, si deposita con una cannula speciale dentro l’utero. Dopo aver depositato il seme, la donna dovrà restare a riposo per qualche minuto.

 

Quali coppie possono optare per l’inseminazione artificiale?

 

1. Coppie con sterilità di origine sconosciuta, ovvero quelle in cui, dopo uno studio base di sterilità (che include spermiogramma per l’uomo e studi ormonali basali, ecografia e isterosalpingografia per quanto riguarda la donna) non si è potuta trovare una causa della stessa.

2. Coppie in cui la donna non ovula normalmente (cosa che accade con maggior frequenza nelle donne che soffrono della sindrome dell’ovaio policistico) o che presenta difetti nel muco cervicale che lo rendono un ambiente ostile per gli spermatozoi.

3. Coppie in cui l’uomo presenta lievi difetti nel seme. Per esempio, la concentrazione o la mobilità non è quella adeguata (oligozoospermia o astenozoospermia) o anche, cosa però meno frequente, soffre di un’anomalia nei genitali che impedisce il coito e/o rende difficile l’eiaculazione.

 

Complicazioni della tecnica

Anche se normalmente non dovrebbero esserci complicazioni, molto dipende dall’esperienza dell’équipe medica che realizza l’inseminazione. Le complicazioni più abituali sono le gravidanze multiple che, come abbiamo già detto, rappresentano il 15% dei casi, e l’iperstimolazione ovarica che, tenendo conto che si utilizzando dosi basse di stimolanti, normalmente è lieve. Altre complicazioni, come l’infezione genitale, sono oggigiorno quasi inesistenti.

 

Tasso di gestazione

In quanto ai risultati ottenuti dall’IUI con inseminazione artificiale, quando parliamo di inseminazione con seme del proprio partner il tasso di gestazione per ciclo è del 20%. Ovvero, ogni 100 cicli di inseminazione 20 terminano con una gestazione, e di 100 coppie che completano 4 cicli, 60 raggiungono la gestazione.

L’OVODONAZIONE

In Italia, la legge n. 40 del 19 febbraio 2004 recante Norme in materia di procreazione medicalmente assistita vieta la donazione di ovociti e di spermatozoi (gameti), quindi anche la fecondazione eterologa.

Lovodonazione è una tecnica di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo che prevede la donazione di ovociti da parte di donne normalmente fertili e sane a donne riceventi che hanno una situazione ginecologica tale da non poter avere figli con i propri ovociti.

Il patrimonio ovocitario della donna si forma alla nascita  e gli ovociti invecchiano con la donna, a differenza degli spermatozooi che vengono prodotti ciclicamente. Dopo una certa età (in genere 35 anni) la loro qualità inizia a peggiorare e si riduce progressivamente la probabilità di avere una gravidanza. Per tale motivo spesso si consiglia lovodonazione a tutte le donne sopra i 42 anni.

Anche le donne già in menopausa  (fisiologica o precoce) possono ricorrere allovodonazione, effettuando un opportuno trattamento ormonale per ristabilire fittiziamente il ciclo e preparare l endometrio allimpianto dellembrione.

La donazione di ovuli rende possibile il miracolo della vita in donne che non potrebbero altrimenti avere figli. Grazie all’ ovodonazione la donna ricevente vedrà realizzato il sogno di una maternità spesso a lungo ma invano inseguita e grazie all’aiuto di un’altra donna.

Le riceventi sono schematicamente rappresentate da :

1) Donne con assenza di mestruazioni per menopausa, danno ovarico (fattori ereditari, aver sofferto di processi infettivi, essere state sottoposte a chemioterapia o radioterapia, ecc.) o per pregressa chirurgia ovarica.

2) Donne normalmente mestruate, che rispondono poco o per nulla alla stimolazione ovarica, nelle quali non si è ottenuta fecondazione degli ovociti dopo ripetuti tentativi di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) o nelle quali si sono verificati fallimenti multipli di impianto embrionale.

3) Donne oltre i 40 anni, che hanno avuto scarsi successi con la PMA utilizzando i propri ovociti per la cattiva qualità degli stessi.

4) Donne portatrici di malattie genetiche che vogliono azzerare il rischio di trasmettere la propria malattia alla prole e che non può essere identificata attraverso la Diagnosi Genetica Preimpianto.

Lovodonazione è perciò sostanzialmente indicata nel caso di ripetuti insuccessi di fecondazione artificiale condotta con gli ovociti della paziente o nel caso in cui gli esami clinici sulla paziente mostrano che non produce ovociti o che ne produce in scarsa quantità o qualità, rendendo praticamente nulle le possibilità di iniziare o di portare a termine una gravidanza, anche attraverso le tecniche di fecondazione assistita.

L età delle riceventi influisce poco sull esito dell ovodonazione; le possibilità di successo sono costanti fino a circa 45-46 anni, poi scendono leggermente.

Le donatrici sono donne sane, di giovane età (18-34 anni), di provata fertilità (meglio se hanno avuto già un figlio sano) e buone produttrici di ovociti.

Di norma le donatrici sono anonime e procurate esclusivamente dallo stesso Centro. Esse vengono sottoposte a tutti i test per escludere che abbiano malattie infettive o ereditarie.

La buona qualità dei loro ovociti  assicura anche un basso rischio di aborto. Tutti gli ovociti sono a disposizione delle destinatarie dell ovodonazione. In questo caso i tassi di successo per ogni tentativo sono alti ( sino al 70% con embrioni non congelati ); ovviamente anche i costi sono maggiori poichè occorre generalmente pagare la donatrice. In Europa la full egg donation è praticata soprattutto in Spagna, in Grecia, in alcuni paesi dell est, in Belgio (non in grandissimi numeri) e in pochi altri posti.

In alcuni Paesi le pazienti possono optare per luso degli ovociti di una familiare, di solito una sorella più giovane.

Le donatrici vengono normalmente scelte in base alle caratteristiche somatiche delle riceventi e dunque normalmente ogni caso viene valutato e studiato singolarmente.

Gli istituti maggiori hanno molte clienti e sono abbastanza organizzati per avere donatrici più o meno di tutti i tipi; in alcuni casi è necessario aspettare un pò di più come ad esempio se si vuole una donatrice con gli occhi azzurri i tempi potrebbero allungarsi.

Con l ovodonazione il rischio di aborto è contenuto e circa una gravidanza su dieci va perduta poichè gli ovociti che provengono da donatrici giovani hanno un alta capacità di impianto.

Lovodonazione si realizza essenzialmente in tre fasi:

  • Nella prima fase la donatrice si sottopone alla stimolazione ovarica, trattamento ormonale tipico della fecondazione in vitro che ha lo scopo di portare a maturazione parecchi ovociti contemporaneamente. Nel frattempo il ciclo mestruale della donna ricevente viene sincronizzato con quello della donatrice in modo che il suo endometrio sia pronto a ricevere gli embrioni quando gli ovociti della donatrice verranno fecondati. La sincronizzazione viene ottenuta attraverso un blando protocollo ormonale (estrogeni per via orale o transdermica)
  • Gli ovociti portati a maturazione dalla stimolazione ovarica vengono poi raccolti attraverso un prelievo ovocitario ecoguidato (pick-up) e fecondati in vitro mediante ICSI cioè in ogni ovocita si inietta un idoneo spermatozoo del compagno della ricevente o eventualmente di un donatore (microinseminazione).
  • Il trasferimento nell’ utero delle riceventi degli embrioni ottenuti con i cicli di ovodonazione verrà fatto tra i  due ed i cinque giorni dopo l’ inseminazione a seconda che si vogliano trasferire gli embrioni o le blastocisti. Il numero di embrioni trasferiti dipenderà dalla qualità embrionale ma in genere gli embrioni trasferiti sono due. Qualche giorno prima del trasferimento embrionale, la donna inizierà un trattamento con Progesterone che prepara l’ endometrio ad accogliere gli embrioni.

Spesso con l ovodonazione si ottengono più embrioni di quelli necessari per il primo tentativo e quelli non utilizzati possono essere congelati per usarli se il primo tentativo fallisce; le possibilità di successo con gli embrioni congelati sono minori e  il costo per il loro trasferimento è contenuto.

Le probabilità di avere embrioni da congelare variano in relazione ai diversi protocolli di stimolazione applicati alle donatrici dai diversi Centri.

L’anonimato dei bimbi nati con l’ ovodonazione è totale. La legge di tutti i Paesi ove si può eseguire l’ ovodonazione, proibisce espressamente di rivelare l’identità dei bambini nati attraverso queste tecniche. Le donatrici non potranno mai conoscere i bambini, né questi ultimi le donatrici.

È importante distinguere tra i due diversi scenari in cui può avvenire lovodonazione:

  • Il primo è quello dellegg sharing (condivisione di ovociti), in cui una donna che si sottopone al trattamento in vista di una fecondazione in vitro destinata a sé stessa, cede soltanto gli ovociti in soprannumero rispetto a quelli che lei utilizzerà, in genere la metà.

Spesso queste donne non hanno livelli altissimi di fertilità e comunque esse tengono per sè almeno la metà degli ovociti, e in certi casi hanno la possibilità di tenere i migliori, per cui quelli che arrivano alla destinataria dell ovodonazione in genere non sono molto fertili e i tassi di successo per ogni tentativo non sono altissimi (vedete ad esempio le percentuali nei centri britannici dove si fa questo tipo di ovodonazione). In alcuni Centri alle donatrici vengono loro corrisposte soltanto le spese, in altri ove si utilizzano ovociti soprannumerari derivanti dal ciclo di PMA al quale la donatrice si è sottoposta per suo conto non pagano il loro trattamento se accettano la ovodonazione.

 

  • Il secondo è quello dellovodonazione piena (full-egg), in cui la donatrice non è una paziente che si sottopone ad un ciclo di fecondazione assistita e cede, a una o due donne riceventi, tutti gli ovociti prodotti in seguito alle sue stimolazioni ormonali.

L’ attenta scelta e la accurata valutazione delle donatrici è un punto fondamentale e particolarmente critico nei programmi di ovodonazione.

 

Lovodonazione è stata praticata per la prima volta nel 1983. Negli Stati Uniti questa tecnica è oggi largamente diffusa. In Europa lovodonazione è regolamentata dalle leggi sulla fecondazione assistita, che a volte la proibiscono del tutto, come in Italia e in Germania in altri casi consentono soltanto legg sharing, come in Danimarca in altri casi ancora pongono grossi limiti quali lobbligo dellanonimato e il divieto dei pagamenti per le donatrici. Ciò ha contribuito al fenomeno del turismo riproduttivo, in quanto la pratica dellovodonazione si è concentrata nei paesi Europei con leggi meno restrittive, ma che offrono comunque le garanzie delle stringenti Normative Europee in ambito di fecondazione assistita, come (in ordine alfabetico) Belgio, Repubblica di Cipro, Finlandia, Grecia,  Gran Bretagna, Spagna e nei paesi dellEst, come Ucraina e Russia che talvolta offrono costi più bassi ma anche minori garanzie. Negli Stati Uniti lovodonazione è regolamentata dallFDA (Food and Drug Admninistration).

Tra i paesi regolamentati dalle Norme Europee, la Repubblica di Cipro ha la legislazione che pone meno ostacoli allovodonazione: lovodonazione viene concessa anche alle donne single, non ci sono limiti di età per accedere allovodonazione, è permessa la diagnosi preimpianto PGD, è permesso lo screening genetico preimpianto PGS, è permessa la scelta del sesso (gender selection) se il sesso è legato al rischio per il nascituro di contrarre malattie (non è permessa la scelta del sesso per semplici motivi di bilanciamento familiare, perché, in tutta Europa, è considerata una pratica di eugenetica.

Dopo la Legge 40 le donne italiane che desiderano sottoporsi ad una fecondazione eterologa sono, dunque, costrette ad intraprendere i cosidetti pellegrinaggi riproduttivi allestero, addossandosi lintero costo delloperazione. Diverse persone chiedono da tempo di parlare di ovodonazione e della legge che, in Italia, la proibisce.